Aanmeldingsformulier Vul de gegevens in zoals deze op je ID-kaart of in je paspoort staan. De vragen met een * zijn verplichte velden.

Roepnaam*     Achternaam*   Alle voornamen*   Geboortedatum*   Man / Vrouw*   Man Vrouw Adres*   Postcode*   Woonplaats*   Telefoon thuis*   06-nr. reiziger   E-mail reiziger   Contactpersoon*   Contactpersoon tel.*   Contactpersoon 06-nr.   Contactpersoon e-mail   Hoe woon je?*   Zelfstandig Woonvoorziening Anders, nl. Als dit je eerste aanmelding bij Dolfijn is, bellen wij je contactpersoon om je aanmelding door te nemen. Ik wil inschrijven op de reis*     Van t/m   Reissom Mijn tweede keus is de reis     Van t/m   Reissom   Je 2e keus wordt automatisch geboekt als boeking van je 1e keus niet mogelijk is. 1. Ga ja deze reis met een reisgenoot maken?*   Nee Ja, met 2. Wil je met hem/haar een kamer delen?   Nee (je wordt ingedeeld op een 2-persoonskamer met een andere reiziger, man bij man, vrouw bij vrouw) Ja 3. Wil je deelnemen aan de Dolfijn-annuleringsregeling?*   Nee Ja 4. Naar welke e-mailadres kunnen wij berichten/reisinformatie sturen?*   naar het e-mailadres dat bij e-mail reiziger staat naar het e-mailadres dat bij contactpersoon e-mail staat naar een ander e-mailadres Als je geen e-mailadres hebt, neem dan contact met ons op. Wij sturen de reisinformatie naar 1 emailadres, op meerdere mailadressen reisinformatie ontvangen is helaas niet mogelijk. 5. Naar welke e-mailadres kunnen wij de rekening van jouw reis sturen?*   naar het e-mailadres dat bij e-mail reiziger staat naar het e-mailadres dat bij contactpersoon e-mail staat naar een ander e-mailadres Als je geen e-mailadres hebt, neem dan contact met ons op.   6. IBAN i.v.m. eventueel overmaken restant groepsgeld*   7. Ten name van*     8. Gebruik je medicijnen?*   Nee Ja, voor 9. Wil je dat de begeleiding je medicijnen in beheer houdt?   Nee Ja 10. Neem je je medicijnen zelfstandig in?   Nee Ja 11. Moet je jezelf tijdens de vakantie injecteren?*   Nee Ja Zo ja, voor Zo ja, heb je toezicht nodig bij het injecteren? Nee Ja Dolfijnbegeleiding mag toezicht houden bij het injecteren, maar NIET injecteren. 12. Heb je last van toevallen?* Dolfijnbegeleiding mag geen Stesolid of andere medicatie via rectiole toedienen.   Nee Ja Zo ja, hoe vaak en hoe verlopen deze? 13. Kun je lezen?*   Nee Ja 14. Kun je schrijven?*   Nee Ja 15. Kun je klokkijken?*   Nee Ja 16. Heb je loophulp of een loophulpmiddel nodig om met een groep mee te kunnen komen?* Op de meeste reizen mag je geen loophulpmiddel gebruiken en kan niet constant loophulp geboden worden.   Nee Zo nee: hoe lang kun je minimaal zonder hulp en hulpmiddelen in een redelijk tempo lopen? 15 min    30 min    45 min    1 uur    langer dan 1 uur Ja (klik hier voor meer informatie) Zo ja: welk loophulpmiddel heb je nodig/gebruik je: arm van de begeleiding    loopstok    rollator    rolstoel 17. Kun je traplopen?*   Nee Ja Alleen met hulp 18. Heb je toezicht nodig bij je lichamelijke verzorging?* Klik hier om meer te lezen over wat je van onze begeleiding mag verwachten.   Nee Ja, voor 19. Heb je een dieet waaraan je je ook tijdens je vakantie moet houden?*   Nee Ja, welk dieet? 20. Zijn er dingen die je niet mag eten of andere zaken (bijv. speciale maaltijden) waarmee rekening gehouden moet worden tijdens de vakantie?*   Nee Ja, welke? 21. Mag je alcohol gebruiken?*   Nee Ja, maximaal glazen per dag 22. Rook je?*   Nee Ja 23. Heb je lichamelijke of psychische klachten of andere aandachtspunten?* (bijvoorbeeld slecht zien, horen, allergieëen, autisme of ziektes)   Nee Ja, namelijk 24. Kan en mag je alleen (zonder begeleiding) achterblijven?*   Nee Nee, maar wel met 1 of meerdere andere reizigers Ja, na dagen Ja 25. Kan en mag je alleen (zonder begeleiding) iets ondernemen (op pad)?*   Nee Nee, maar wel met 1 of meerdere andere reizigers Ja, na dagen Ja 26. Wil je dat de reisbegeleiding je zakgeld in beheer houdt?*   Nee Ja 27. Heb je hulp nodig bij het besteden van je zakgeld?* (Voor souvenirs, kaarten, drankjes etc)   Nee Ja 28. Is je gedrag wel eens vervelend voor de mensen in je omgeving?*   Nee Soms Ja, waar bestaat dit gedrag uit en hoe kan de begeleiding hier het best mee omgaan? 29. Heb je soms extra aandacht nodig van de begeleiding?*   Nee Ja, bij 30. Heb je vaste gewoonten waarmee de begeleiding rekening moet houden?*   Nee Ja, bij 31. Kun je zwemmen?*   Nee Ja 32. Heb je een zwemdiploma?*   Nee Ja 33. Heb je toezicht nodig bij het zwemmen?*   Nee Ja   34. Wil je dat de begeleiding contact opneemt met je ouders/begeleiders?*   Voor vertrek Nee Ja, voor vertrek met (naam en telefoonnummer) Na afloop Nee Ja, na afloop van de reis met (naam en telefoonnummer) Ruimte voor aanvullingen of opmerkingen.   Stuur bestanden mee     Naam invuller*   Relatie tot de inschrijver*     Op de reizen van Dolfijn Vakanties worden foto's en films gemaakt. Deze beelden kunnen door Dolfijn Vakanties gebruikt worden in reisverslagen, reisgidsen, onze website, social media, andere (reclame)uitingen van Dolfijn Vakanties. De foto's en films worden nooit beschikbaar gesteld aan derden voor eigen gebruik. Wij vragen je vriendelijk ons te helpen de reisgids en website nog mooier te maken en toestemming te geven om beeldmateriaal te mogen gebruiken waar jij herkenbaar op staat. Wil je ons helpen en geef je toestemming voor: gebruik beeldmateriaal voor reisgids, website, folders, flyers en social media *   Ja   Nee gebruik beeldmateriaal voor het reis-fotoverslag *   Ja   Nee

Hierbij geef ik Dolfijn Vakanties toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken binnen de regels van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Over privacy bij Dolfijn lees je meer op onze website.