|
Roepnaam*:
|
|
|
Achternaam*:
|
|
|
Al uw voornamen*:
|
|
|
Geboortedatum*:
|
|
|
Man / Vrouw*:
|
|
|
Adres*:
|
|
|
Postcode*:
|
|
|
Woonplaats*:
|
|
|
Telefoon thuis*:
|
|
|
Uw 06-nr.:
|
|
|
Uw e-mailadres:
|
|
|
Contactpersoon*:
|
|
|
Contactpersoon tel.*:
|
|
|
Contactpersoon e-mail:
|
|
|
|
|
Ik wil inschrijven op de reis*:
|
|
|
|
Van: t/m: Reissom:
|
|
|
Deze reis staat op blz. van de Dolfijn
gids
|
|
Mijn tweede keus is de reis:
|
|
|
|
Van: t/m: Reissom:
|
|
|
Deze reis staat op blz. van de Dolfijn gids
Uw tweede keus wordt automatisch geboekt als uw eerste keus niet mogelijk is.
|
|
1. Gaat u deze reis met een reisgenoot maken?*
|
|
|
2. Wilt u met hem/haar een kamer delen?
|
|
|
3. Wilt u deelnemen aan de annuleringsregeling?*
|
|
|
|
|
4. Hoe woont u?*
|
|
|
|
|
5. Waar werkt u?*
|
|
|
|
|
6. IBAN i.v.m. retour groepsgeld*:
|
|
|
7. Ten name van:*
|
|
|
|
|
8. Staat u onder bewindvoering?*
|
|
|
|
|
9. Moet de rekening naar uw bewindvoerder?*
|
|
|
|
|
10. Gebruikt u medicijnen?*
|
|
|
11. Wilt u dat de begeleiding uw medicijnen in beheer houdt?
|
|
|
12. Neemt u uw medicijnen zelfstandig in?
|
|
|
13. Moet u uzelf tijdens de vakantie injecteren?*
|
|
14. Heeft u toezicht nodig bij het injecteren?
Dolfijnbegeleiding mag toezicht houden bij het injecteren, maar NIET injecteren.
|
|
15. Heeft u last van toevallen?*
Dolfijnbegeleiding mag geen Stesolid of andere medicatie via rectiole toedienen.
|
Zo ja, hoe vaak en hoe verlopen deze?
|
|
16. Kunt u lezen?*
|
|
|
17. Kunt u schrijven?*
|
|
|
18. Kunt u klokkijken?*
|
|
19. Kunt u zelfstandig, zonder (hulp)middel, in een behoorlijk tempo lopen?*
Klik hier om meer te lezen over rolstoel en rollatorgebruik.
Op de meeste reizen mag u geen loophulpmiddel gebruiken.
|
Zo nee, welk hulpmiddel heeft u nodig?
Zo ja, hoelang?
|
|
20. Kunt u traplopen?*
|
|
21. Heeft u toezicht nodig bij uw lichamelijke verzorging?*
Klik hier om meer te lezen over wat u van onze begeleiding mag verwachten.
|
|
|
22. Heeft u een dieet waaraan u zich ook tijdens uw vakantie moet houden?*
|
|
|
23. Zijn er dingen die u niet mag eten of andere zaken (bijv. speciale maaltijden) waarmee rekening gehouden moet worden tijdens de vakantie?*
|
|
|
24. Mag u alcohol gebruiken?*
|
|
|
25. Zorgverzekering*:
|
Naam zorgverzekering:
Inschrijf- of polisnummer:
|
26. Heeft u lichamelijke of psychische klachten of andere aandachtspunten?*
(bijvoorbeeld slecht zien, horen, allergieëen, autisme of ziektes)
|
|
|
27. Kunt en mag u alleen (zonder begeleiding) achterblijven?*
|
|
|
28. Kunt en mag u alleen (zonder begeleiding) iets ondernemen (op pad)?*
|
|
|
29. Wilt u dat de reisbegeleiding uw zakgeld in beheer houdt?*
|
|
|
30. Heeft u hulp nodig bij het besteden van uw zakgeld?*
|
(Voor souvenirs, kaarten, drankjes etc)
|
|
31. Is uw gedrag wel eens vervelend voor de mensen in uw omgeving?*
|
Waar bestaat dit gedrag uit en hoe kan de begeleiding hier het best mee omgaan?
|
|
32. Heeft u soms extra aandacht nodig van de begeleiding?*
|
|
|
33. Heeft u vaste gewoonten waarmee de begeleiding rekening moet houden?*
|
|
|
34. Kunt u zwemmen?*
|
|
|
35. Heeft u een zwemdiploma?*
|
|
|
36. Heeft u toezicht nodig bij het zwemmen?*
|
|
|
37. Rookt u?*
|
|
|
|
|
38. Wilt u dat de begeleiding contact opneemt met uw ouders / begeleiders?*
|
Ja, na afloop van de reis met: (naam en telefoonnummer)
Ruimte voor aanvullingen of opmerkingen:
|
|
|
|
Stuur bestanden mee:
|
|
|
|
|
Naam invuller*:
|
|
|
Relatie tot de inschrijver:*
|
|
