Aanmeldingsformulier

Vul de gegevens in zoals deze op uw ID-kaart of in uw paspoort staan.
De vragen met een * zijn verplichte velden.



Roepnaam*:
Achternaam*:
Al uw voornamen*:
Geboortedatum*:
Man / Vrouw*:

Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoon thuis*:
Uw 06-nr.:
Uw e-mailadres:
Contactpersoon*:
Contactpersoon tel.*:
Contactpersoon e-mail:
Hoe woont u?*



Als u zich voor de eerste keer aanmeldt, nemen wij telefonisch contact op met uw contactpersoon om uw aanmeldingsformulier door te nemen.


Ik wil inschrijven op de reis*:
Van: t/m:   Reissom:
Mijn tweede keus is de reis:
Van: t/m:   Reissom:
Uw tweede keus wordt automatisch geboekt als uw eerste keus niet mogelijk is.

1. Gaat u deze reis met een reisgenoot maken?*



2. Wilt u met hem/haar een kamer delen?


3. Wilt u deelnemen aan de Dolfijnannuleringsregeling?*


4. Hoe moeten wij uw rekening sturen?*



Naam:

Adres:

Postcode en plaats:


5. IBAN i.v.m. eventueel overmaken restant groepsgeld*:
6. Ten name van:*


7. Gebruikt u medicijnen?*



8. Wilt u dat de begeleiding uw medicijnen in beheer houdt?


9. Neemt u uw medicijnen zelfstandig in?


10. Moet u uzelf tijdens de vakantie injecteren?*

Zo ja, voor:

Zo ja, heeft u toezicht nodig bij het injecteren?


Dolfijnbegeleiding mag toezicht houden bij het injecteren, maar NIET injecteren.

11. Heeft u last van toevallen?*
Dolfijnbegeleiding mag geen Stesolid of andere medicatie via rectiole toedienen.




Zo ja, hoe vaak en hoe verlopen deze?


12. Kunt u lezen?*


13. Kunt u schrijven?*


14. Kunt u klokkijken?*


15. Kunt u zelfstandig, zonder (hulp)middel, in een behoorlijk tempo lopen?*
Klik hier om meer te lezen over rolstoel en rollatorgebruik.
Op de meeste reizen mag u geen loophulpmiddel gebruiken.


Zo nee, welk hulpmiddel heeft u nodig?

Zo ja, hoelang?


16. Kunt u traplopen?*



17. Heeft u toezicht nodig bij uw lichamelijke verzorging?*
Klik hier om meer te lezen over wat u van onze begeleiding mag verwachten.


18. Heeft u een dieet waaraan u zich ook tijdens uw vakantie moet houden?*



19. Zijn er dingen die u niet mag eten of andere zaken (bijv. speciale maaltijden) waarmee rekening gehouden moet worden tijdens de vakantie?*



20. Mag u alcohol gebruiken?*



21. Rookt u?*


22. Heeft u lichamelijke of psychische klachten of andere aandachtspunten?*
(bijvoorbeeld slecht zien, horen, allergieëen, autisme of ziektes)





23. Kunt en mag u alleen (zonder begeleiding) achterblijven?*




24. Kunt en mag u alleen (zonder begeleiding) iets ondernemen (op pad)?*




25. Wilt u dat de reisbegeleiding uw zakgeld in beheer houdt?*


26. Heeft u hulp nodig bij het besteden van uw zakgeld?* (Voor souvenirs, kaarten, drankjes etc)



27. Is uw gedrag wel eens vervelend voor de mensen in uw omgeving?*

Waar bestaat dit gedrag uit en hoe kan de begeleiding hier het best mee omgaan?


28. Heeft u soms extra aandacht nodig van de begeleiding?*


29. Heeft u vaste gewoonten waarmee de begeleiding rekening moet houden?*


30. Kunt u zwemmen?*


31. Heeft u een zwemdiploma?*


32. Heeft u toezicht nodig bij het zwemmen?*



33. Wilt u dat de begeleiding contact opneemt met uw ouders / begeleiders?*


Ja, na afloop van de reis met: (naam en telefoonnummer)


Ruimte voor aanvullingen of opmerkingen:



Stuur bestanden mee:


Naam invuller*:
Relatie tot de inschrijver:*



Op de reizen van Dolfijn Vakanties worden foto’s en films gemaakt. Deze beelden kunnen door Dolfijn Vakanties gepubliceerd worden in reisverslagen, reisgidsen, onze website, social media, andere (reclame)uitingen e.d. van Dolfijn Vakanties. De foto’s en films worden nooit beschikbaar gesteld aan derden. Als u niet wilt dat uw beeltenis gebruikt wordt, neem dan zo snel mogelijk contact op met Dolfijn Vakanties.

Hierbij geef ik Dolfijn Vakanties toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken binnen de regels van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Over privacy bij Dolfijn leest u meer op onze website.

graag ontvang ik een kopie van dit formulier per e-mail op het e-mail adres hieronder
e-mail adres:


 

 


 


SGR- Contact naar vorige pagina naar beginpagina gids aanvragen stuur een email naar boven YouTube NBAV