Aanmeldingsformulier

Vul de gegevens in zoals deze op uw ID-kaart of in uw paspoort staan.
De vragen met een * zijn verplichte velden.
Als u zich voor de eerste keer aanmeldt, nemen wij telefonisch contact op met uw contactpersoon om uw aanmeldingsformulier door te nemen.



Roepnaam*:
Achternaam*:
Al uw voornamen*:
Geboortedatum*:
Man / Vrouw*:

Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoon thuis*:
Uw 06-nr.:
Uw e-mailadres:
Contactpersoon*:
Contactpersoon tel.*:
Contactpersoon e-mail:


Ik wil inschrijven op de reis*:
Van: t/m:   Reissom:
Deze reis staat op blz. van de Dolfijn gids

Mijn tweede keus is de reis:
Van: t/m:   Reissom:
Deze reis staat op blz. van de Dolfijn gids

Uw tweede keus wordt automatisch geboekt als uw eerste keus niet mogelijk is.

1. Gaat u deze reis met een reisgenoot maken?*



2. Wilt u met hem/haar een kamer delen?


3. Wilt u deelnemen aan de annuleringsregeling?*



4. Hoe woont u?*




5. Waar werkt u?*




6. IBAN i.v.m. retour groepsgeld*:
7. Ten name van:*


8. Staat u onder bewindvoering?*


9. Moet de rekening naar uw bewindvoerder?*



10. Gebruikt u medicijnen?*



11. Wilt u dat de begeleiding uw medicijnen in beheer houdt?


12. Neemt u uw medicijnen zelfstandig in?


13. Moet u uzelf tijdens de vakantie injecteren?*



14. Heeft u toezicht nodig bij het injecteren?
Dolfijnbegeleiding mag toezicht houden bij het injecteren, maar NIET injecteren.




15. Heeft u last van toevallen?*
Dolfijnbegeleiding mag geen Stesolid of andere medicatie via rectiole toedienen.




Zo ja, hoe vaak en hoe verlopen deze?


16. Kunt u lezen?*


17. Kunt u schrijven?*


18. Kunt u klokkijken?*


19. Kunt u zelfstandig, zonder (hulp)middel, in een behoorlijk tempo lopen?*
Klik hier om meer te lezen over rolstoel en rollatorgebruik.
Op de meeste reizen mag u geen loophulpmiddel gebruiken.


Zo nee, welk hulpmiddel heeft u nodig?

Zo ja, hoelang?


20. Kunt u traplopen?*



21. Heeft u toezicht nodig bij uw lichamelijke verzorging?*
Klik hier om meer te lezen over wat u van onze begeleiding mag verwachten.


22. Heeft u een dieet waaraan u zich ook tijdens uw vakantie moet houden?*



23. Zijn er dingen die u niet mag eten of andere zaken (bijv. speciale maaltijden) waarmee rekening gehouden moet worden tijdens de vakantie?*



24. Mag u alcohol gebruiken?*



25. Zorgverzekering*: Naam zorgverzekering:
Inschrijf- of polisnummer:

26. Heeft u lichamelijke of psychische klachten of andere aandachtspunten?*
(bijvoorbeeld slecht zien, horen, allergieƫen, autisme of ziektes)





27. Kunt en mag u alleen (zonder begeleiding) achterblijven?*




28. Kunt en mag u alleen (zonder begeleiding) iets ondernemen (op pad)?*




29. Wilt u dat de reisbegeleiding uw zakgeld in beheer houdt?*


30. Heeft u hulp nodig bij het besteden van uw zakgeld?* (Voor souvenirs, kaarten, drankjes etc)



31. Is uw gedrag wel eens vervelend voor de mensen in uw omgeving?*

Waar bestaat dit gedrag uit en hoe kan de begeleiding hier het best mee omgaan?


32. Heeft u soms extra aandacht nodig van de begeleiding?*


33. Heeft u vaste gewoonten waarmee de begeleiding rekening moet houden?*


34. Kunt u zwemmen?*


35. Heeft u een zwemdiploma?*


36. Heeft u toezicht nodig bij het zwemmen?*


37. Rookt u?*




38. Wilt u dat de begeleiding contact opneemt met uw ouders / begeleiders?*


Ja, na afloop van de reis met: (naam en telefoonnummer)


Ruimte voor aanvullingen of opmerkingen:




Stuur bestanden mee:


Naam invuller*:
Relatie tot de inschrijver:*



Hierbij geef ik Dolfijn Vakanties toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken binnen de regels van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Over privacy bij Dolfijn leest u meer op onze website.

graag ontvang ik een kopie van dit formulier per e-mail op het e-mail adres hieronder
e-mail adres:


 

 


 


SGR- Contact naar vorige pagina naar beginpagina gids aanvragen stuur een email naar boven YouTube NBAV