Aanmeldingsformulier Vul de gegevens in zoals deze op je ID-kaart of in je paspoort staan. De vragen met een * zijn verplichte velden.

Roepnaam* Achternaam* Alle voornamen* Geboortedatum* Man / Vrouw* Man Vrouw Adres* Postcode* Woonplaats* Telefoon thuis* 06-nr. reiziger E-mail reiziger Contactpersoon* Contactpersoon tel.* Contactpersoon 06-nr.* Contactpersoon e-mail Hoe woont u?* Zelfstandig Woonvoorziening Anders, nl. Als dit je eerste aanmelding bij Dolfijn is, bellen wij je contactpersoon om je aanmelding door te nemen. Ik wil inschrijven op de reis* Van t/m   Reissom Mijn tweede keus is de reis Van t/m   Reissom Je 2e keus wordt automatisch geboekt als boeking van je 1e keus niet mogelijk is. 1. Ga ja deze reis met een reisgenoot maken?* Nee Ja, met 2. Wil je met hem/haar een kamer delen? Nee (je wordt ingedeeld op een 2-persoonskamer met een andere reiziger, man bij man, vrouw bij vrouw) Ja 3. Wil je deelnemen aan de Dolfijnannuleringsregeling?* Nee Ja 4. Hoe wil je berichten/reisinformatie van ons ontvangen?* op je e-mailadres op je postadres op een ander e-mailadres 5. Hoe moeten wij je de rekening sturen?* per e-mail naar het e-mailadres dat hierboven staat bij je e-mail per e-mail naar een ander e-mailadres namelijk per post naar het adres dat hierboven staat bij Adres per post naar een ander adres namelijk Naam Adres Postcode en plaats 6. IBAN i.v.m. eventueel overmaken restant groepsgeld* 7. Ten name van* 8. Gebruik je medicijnen?* Nee Ja, voor 9. Wil je dat de begeleiding je medicijnen in beheer houdt? Nee Ja 10. Neem je je medicijnen zelfstandig in? Nee Ja 11. Moet je jezelf tijdens de vakantie injecteren?* Nee Ja Zo ja, voor Zo ja, heb je toezicht nodig bij het injecteren? Nee Ja Dolfijnbegeleiding mag toezicht houden bij het injecteren, maar NIET injecteren. 12. Heb je last van toevallen?* Dolfijnbegeleiding mag geen Stesolid of andere medicatie via rectiole toedienen. Nee Ja Zo ja, hoe vaak en hoe verlopen deze? 13. Kun je lezen?* Nee Ja 14. Kun je schrijven?* Nee Ja 15. Kun je klokkijken?* Nee Ja 16. Kun je zelfstandig, zonder (hulp)middel, in een behoorlijk tempo lopen?* Klik hier om meer te lezen over rolstoel en rollatorgebruik. Op de meeste reizen mag je geen loophulpmiddel gebruiken. Nee Zo nee, welk hulpmiddel heb je nodig? Ja Zo ja, hoelang? 17. Kun je traplopen?* Nee Ja Alleen met hulp 18. Heb je toezicht nodig bij je lichamelijke verzorging?* Klik hier om meer te lezen over wat je van onze begeleiding mag verwachten. Nee Ja, voor 19. Heb je een dieet waaraan je je ook tijdens je vakantie moet houden?* Nee Ja, welk dieet? 20. Zijn er dingen die je niet mag eten of andere zaken (bijv. speciale maaltijden) waarmee rekening gehouden moet worden tijdens de vakantie?* Nee Ja, welke? 21. Mag je alcohol gebruiken?* Nee Ja, maximaal glazen per dag 22. Rookt u?* Nee Ja 23. Heb je lichamelijke of psychische klachten of andere aandachtspunten?* (bijvoorbeeld slecht zien, horen, allergieëen, autisme of ziektes) Nee Ja, namelijk 24. Kan en mag je alleen (zonder begeleiding) achterblijven?* Nee Nee, maar wel met 1 of meerdere andere reizigers Ja, na hoeveel dagen Ja 25. Kan en mag je alleen (zonder begeleiding) iets ondernemen (op pad)?* Nee Nee, maar wel met 1 of meerdere andere reizigers Ja, na hoeveel dagen Ja 26. Wil je dat de reisbegeleiding je zakgeld in beheer houdt?* Nee Ja 27. Heb je hulp nodig bij het besteden van je zakgeld?* (Voor souvenirs, kaarten, drankjes etc) Nee Ja 28. Is je gedrag wel eens vervelend voor de mensen in je omgeving?* Nee Soms Ja. Waar bestaat dit gedrag uit en hoe kan de begeleiding hier het best mee omgaan? 29. Heb je soms extra aandacht nodig van de begeleiding?* Nee Ja. Bij 30. Heb je vaste gewoonten waarmee de begeleiding rekening moet houden?* Nee Ja. Bij 31. Kun je zwemmen?* Nee Ja 32. Heb je een zwemdiploma?* Nee Ja 33. Heb je toezicht nodig bij het zwemmen?* Nee Ja 34. Wil je dat de begeleiding contact opneemt met je ouders / begeleiders?* Voor vertrek Nee Ja, voor vertrek met (naam en telefoonnummer) Na afloop Nee Ja, na afloop van de reis met (naam en telefoonnummer) Ruimte voor aanvullingen of opmerkingen Stuur bestanden mee Naam invuller* Relatie tot de inschrijver* Op de reizen van Dolfijn Vakanties worden foto's en films gemaakt. Deze beelden kunnen door Dolfijn Vakanties gebruikt worden in reisverslagen, reisgidsen, onze website, social media, andere (reclame)uitingen van Dolfijn Vakanties. De foto's en films worden nooit beschikbaar gesteld aan derden voor eigen gebruik. Wij vragen je vriendelijk ons te helpen de reisgids en website nog mooier te maken en toestemming te geven om beeldmateriaal te mogen gebruiken.* JA! Ik geef toestemming aan Dolfijn om beeldmateriaal te gebruiken. Nee, ik geef geen toestemming aan Dolfijn om beeldmateriaal te gebruiken. Let op! De reisbegeleiding gebruikt WEL foto's waar je op staat voor het reisverslag. Als je dat ook niet wilt, neem dan z.s.m. contact met ons op!

Hierbij geef ik Dolfijn Vakanties toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken binnen de regels van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Over privacy bij Dolfijn leest u meer op onze website.