Aanmeldingsformulier

Vul de gegevens in zoals deze op uw ID-kaart of in uw paspoort staan.
De vragen met een * zijn verplichte velden.
Als u zich voor de eerste keer aanmeldt, nemen wij telefonisch contact op met uw contactpersoon om uw aanmeldingsformulier door te nemen.



Roepnaam*:
Achternaam*:
Al uw voornamen*:
Geboortedatum*:
Man / Vrouw*:

Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoon thuis*:
Uw 06-nr.:
Uw e-mailadres:
Contactpersoon*:
Contactpersoon tel.*:
Contactpersoon e-mail:


Ik wil inschrijven op de reis*:
Van: t/m:   Reissom:
Deze reis staat op blz. van de Dolfijn gids

Mijn tweede keus is de reis:
Van: t/m:   Reissom:
Deze reis staat op blz. van de Dolfijn gids

Uw tweede keus wordt automatisch geboekt als uw eerste keus niet mogelijk is.

1. Gaat u deze reis met een reisgenoot maken?*



2. Wilt u met hem/haar een kamer delen?


3. Wilt u deelnemen aan de annuleringsregeling?*



4. Hoe woont u?*




5. Waar werkt u?*




6. IBAN i.v.m. retour groepsgeld*:
7. Ten name van:*


8. Staat u onder bewindvoering?*


9. Moet de rekening naar uw bewindvoerder?*



10. Gebruikt u medicijnen?*



11. Wilt u dat de begeleiding uw medicijnen in beheer houdt?


12. Neemt u uw medicijnen zelfstandig in?


13. Moet u uzelf tijdens de vakantie injecteren?*



14. Heeft u toezicht nodig bij het injecteren?
Dolfijnbegeleiding mag toezicht houden bij het injecteren, maar NIET injecteren.




15. Heeft u last van toevallen?*
Dolfijnbegeleiding mag geen Stesolid of andere medicatie via rectiole toedienen.




Zo ja, hoe vaak en hoe verlopen deze?


16. Kunt u lezen?*


17. Kunt u schrijven?*


18. Kunt u klokkijken?*


19. Kunt u zelfstandig, zonder (hulp)middel, in een behoorlijk tempo lopen?*
Klik hier om meer te lezen over rolstoel en rollatorgebruik.
Op de meeste reizen mag u geen loophulpmiddel gebruiken.


Zo nee, welk hulpmiddel heeft u nodig?

Zo ja, hoelang?


20. Kunt u traplopen?*



21. Heeft u toezicht nodig bij uw lichamelijke verzorging?*
Klik hier om meer te lezen over wat u van onze begeleiding mag verwachten.


22. Heeft u een dieet waaraan u zich ook tijdens uw vakantie moet houden?*



23. Zijn er dingen die u niet mag eten of andere zaken (bijv. speciale maaltijden) waarmee rekening gehouden moet worden tijdens de vakantie?*



24. Mag u alcohol gebruiken?*



25. Zorgverzekering*: Naam zorgverzekering:
Inschrijf- of polisnummer:

26. Heeft u lichamelijke of psychische klachten of andere aandachtspunten?*
(bijvoorbeeld slecht zien, horen, allergieƫen, autisme of ziektes)





27. Kunt en mag u alleen (zonder begeleiding) achterblijven?*




28. Kunt en mag u alleen (zonder begeleiding) iets ondernemen (op pad)?*




29. Wilt u dat de reisbegeleiding uw zakgeld in beheer houdt?*


30. Heeft u hulp nodig bij het besteden van uw zakgeld?* (Voor souvenirs, kaarten, drankjes etc)



31. Is uw gedrag wel eens vervelend voor de mensen in uw omgeving?*

Waar bestaat dit gedrag uit en hoe kan de begeleiding hier het best mee omgaan?


32. Heeft u soms extra aandacht nodig van de begeleiding?*


33. Heeft u vaste gewoonten waarmee de begeleiding rekening moet houden?*


34. Kunt u zwemmen?*


35. Heeft u een zwemdiploma?*


36. Heeft u toezicht nodig bij het zwemmen?*


37. Rookt u?*




38. Wilt u dat de begeleiding contact opneemt met uw ouders / begeleiders?*


Ja, na afloop van de reis met: (naam en telefoonnummer)


Ruimte voor aanvullingen of opmerkingen:




Stuur bestanden mee:


Naam invuller*:
Relatie tot de inschrijver:*



Tijdens onze reizen worden foto's en filmpjes gemaakt. Deze worden gebruikt voor het reisverslag en mogelijk ook voor onze reisgidsen, website, nieuwsbrieven en social media. Als u daar bezwaar tegen heeft, neemt u dan zo snel mogelijk contact met ons op.

Hierbij geef ik Dolfijn Vakanties toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken binnen de regels van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Over privacy bij Dolfijn leest u meer op onze website.

graag ontvang ik een kopie van dit formulier per e-mail op het e-mail adres hieronder
e-mail adres:


 

 


 


SGR- Contact naar vorige pagina naar beginpagina gids aanvragen stuur een email naar boven YouTube NBAV