Aanmeldingsformulier

Vul de gegevens in zoals deze op je ID-kaart of in je paspoort staan.
De vragen met een * zijn verplichte velden.



Roepnaam*    
Achternaam*  
Alle voornamen*  
Geboortedatum*  
Man / Vrouw*  

Adres*  
Postcode*  
Woonplaats*  
Telefoon thuis*  
06-nr. reiziger  
E-mail reiziger  
Contactpersoon*  
Contactpersoon tel.*  
Contactpersoon 06-nr.  
Contactpersoon e-mail  
Hoe woon je?*  



Als dit je eerste aanmelding bij Dolfijn is, bellen wij je contactpersoon om je aanmelding door te nemen.



Ik wil inschrijven op de reis*  
  Van t/m   Reissom
Mijn tweede keus is de reis  
  Van t/m   Reissom
  Je 2e keus wordt automatisch geboekt als boeking van je 1e keus niet mogelijk is.

1. Ga ja deze reis met een reisgenoot maken?*  



2. Wil je met hem/haar een kamer delen?  


3. Wil je deelnemen aan de Dolfijn-annuleringsregeling?*  


4. Naar welke e-mailadres kunnen wij berichten/reisinformatie sturen?*  



Als je geen e-mailadres hebt, neem dan contact met ons op.

5. Naar welke e-mailadres kunnen wij de rekening van jouw reis sturen?*  



Als je geen e-mailadres hebt, neem dan contact met ons op.

 
6. IBAN i.v.m. eventueel overmaken restant groepsgeld*  
7. Ten name van*  

 
8. Gebruik je medicijnen?*  



9. Wil je dat de begeleiding je medicijnen in beheer houdt?  


10. Neem je je medicijnen zelfstandig in?  


11. Moet je jezelf tijdens de vakantie injecteren?*  

Zo ja, voor

Zo ja, heb je toezicht nodig bij het injecteren?


Dolfijnbegeleiding mag toezicht houden bij het injecteren, maar NIET injecteren.

12. Heb je last van toevallen?*
Dolfijnbegeleiding mag geen Stesolid of andere medicatie via rectiole toedienen.


 

Zo ja, hoe vaak en hoe verlopen deze?


13. Kun je lezen?*  


14. Kun je schrijven?*  


15. Kun je klokkijken?*  


16. Heb je loophulp of een loophulpmiddel nodig om met een groep mee te kunnen komen?*
Op de meeste reizen mag je geen loophulpmiddel gebruiken en kan niet constant loophulp geboden worden.
 
Zo nee: hoe lang kun je minimaal zonder hulp en hulpmiddelen in een redelijk tempo lopen?
15 min    30 min    45 min    1 uur    langer dan 1 uur


Zo ja: welk loophulpmiddel heb je nodig/gebruik je:
arm van de begeleiding    loopstok    rollator    rolstoel

17. Kun je traplopen?*  



18. Heb je toezicht nodig bij je lichamelijke verzorging?*
Klik hier om meer te lezen over wat je van onze begeleiding mag verwachten.

 
19. Heb je een dieet waaraan je je ook tijdens je vakantie moet houden?*  



20. Zijn er dingen die je niet mag eten of andere zaken (bijv. speciale maaltijden) waarmee rekening gehouden moet worden tijdens de vakantie?*  



21. Mag je alcohol gebruiken?*  



22. Rook je?*  


23. Heb je lichamelijke of psychische klachten of andere aandachtspunten?*
(bijvoorbeeld slecht zien, horen, allergieëen, autisme of ziektes)

 



24. Kan en mag je alleen (zonder begeleiding) achterblijven?*  

dagen


25. Kan en mag je alleen (zonder begeleiding) iets ondernemen (op pad)?*  

dagen


26. Wil je dat de reisbegeleiding je zakgeld in beheer houdt?*  


27. Heb je hulp nodig bij het besteden van je zakgeld?*
(Voor souvenirs, kaarten, drankjes etc)

 


28. Is je gedrag wel eens vervelend voor de mensen in je omgeving?*  

waar bestaat dit gedrag uit en hoe kan de begeleiding hier het best mee omgaan?


29. Heb je soms extra aandacht nodig van de begeleiding?*  



30. Heb je vaste gewoonten waarmee de begeleiding rekening moet houden?*  



31. Kun je zwemmen?*  


32. Heb je een zwemdiploma?*  


33. Heb je toezicht nodig bij het zwemmen?*  


 
34. Wil je dat de begeleiding contact opneemt met je ouders/begeleiders?*  
, voor vertrek met (naam en telefoonnummer)


, na afloop van de reis met (naam en telefoonnummer)


Ruimte voor aanvullingen of opmerkingen, bijv. aanvraag eenpersoonskamer


 
Stuur bestanden mee  

 
Naam invuller*  
Relatie tot de inschrijver*  

 
Op de reizen van Dolfijn Vakanties worden foto's en films gemaakt. Deze beelden kunnen door Dolfijn Vakanties gebruikt worden in reisverslagen, reisgidsen, onze website, social media, andere (reclame)uitingen van Dolfijn Vakanties. De foto's en films worden nooit beschikbaar gesteld aan derden voor eigen gebruik. Wij vragen je vriendelijk ons te helpen de reisgids en website nog mooier te maken en toestemming te geven om beeldmateriaal te mogen gebruiken waar jij herkenbaar op staat.
Wil je ons helpen en geef je toestemming voor:

gebruik beeldmateriaal voor reisgids, website, folders, flyers en social media *

    
gebruik beeldmateriaal voor het reis-fotoverslag *     



Hierbij geef ik Dolfijn Vakanties toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken binnen de regels van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Over privacy bij Dolfijn lees je meer op onze website.

graag ontvang ik een kopie van dit formulier per e-mail op het e-mail adres hieronder
e-mail adres: